在四川大學(xué)華西醫(yī)院終身教授嚴(yán)律南指導(dǎo)下，華西醫(yī)院肝臟外科楊家印/蔣利教授團隊近期完成離體供肝減右后葉切除(eRPS)術(shù)，以此預(yù)防成人DCD肝移植術(shù)后大肝綜合征。該術(shù)式研究以“OriginalArticle”于2022年發(fā)表于歐洲器官移植協(xié)會官方雜志《TransplantInternational》，應(yīng)主編和審稿人要求，文中將eRPS新術(shù)式命名為帶有華西標(biāo)簽的“HuaXi(華西)-eRPS”術(shù)式。
大肝綜合征（LFSS）是大體積供肝植入受者較小體腔內(nèi)而發(fā)生的一種致死性并發(fā)癥。近年來，隨著肥胖癥發(fā)病率增加，大體重供體在供體池中比例逐年增加。而目前國內(nèi)外器官分配系統(tǒng)主要基于反映受體肝病嚴(yán)重程度的評分，并沒有考慮供受體間的腹腔形態(tài)參數(shù)不匹配問題。因此，幾乎各移植中心都會面臨成人DCD肝移植中移植物與受體大小不匹配的問題（graft-recipientsizemismatch），且這一問題的比例逐漸增加。
目前，成人肝移植術(shù)后LFSS的外科預(yù)防策略中存在以下問題亟待解決：
1.LFSS的術(shù)前預(yù)測公式不統(tǒng)一，絕大部分公式?jīng)]有考慮供受體腹腔形態(tài)學(xué)參數(shù)及右側(cè)肋骨對移植物的擠壓；
2.目前成人供肝裁剪方式主要以減左外葉或者左半肝為主，但其很可能不能獲得滿意效果，因為肋骨對移植物的擠壓主要集中在右肝（見下圖Patient1和2），而裁剪供肝的左側(cè)肝部（如左外葉或者左半肝切除）并不會緩解受者右側(cè)肋骨對裁剪后肝臟的擠壓；基于此，有學(xué)者也提出裁剪供肝的右半肝這種手術(shù)方式，然而裁剪右半肝可能存在因裁剪過度，以致左肝移植物體積不夠，反而會增加受者術(shù)后發(fā)生小肝綜合征（SFSS）的風(fēng)險。SFSS是活體肝移植或劈裂式肝移植等部分肝移植中因移植物過小不能滿足受者代謝需求，而在術(shù)后1周左右出現(xiàn)的持續(xù)膽汁淤積、高膽紅素血癥、凝血功能障礙、頑固性腹水及肝性腦病等的一種致死性并發(fā)癥。因此直接裁剪占全肝體積約65%的右半肝，受體術(shù)后發(fā)生SFSS的風(fēng)險較高，不便于推廣。
3.目前尚無針對LFSS（預(yù)測-分析-推薦供肝裁剪方式）的流程化的外科預(yù)防策略，也無各種裁剪術(shù)式所對應(yīng)的適應(yīng)癥。
目前國際上還沒有預(yù)測LFSS的精細(xì)公式，絕大部分都是基于供受體的體重、體表面積或者標(biāo)準(zhǔn)肝體積等粗略指數(shù)而獲得。盡管其獲取方便、快捷，但完全沒有考慮到右側(cè)肋骨對移植物擠壓的影響，因此其臨床實際預(yù)測價值有待商榷，且不具有個體化術(shù)前預(yù)測的優(yōu)勢。
該團隊創(chuàng)新性提出GW/RAP（移植物重量與受體右側(cè)前后徑比值）聯(lián)合GRWR（移植物與受體體重比）作為LFSS的預(yù)測公式，其優(yōu)勢在于：①GW/RAP考慮到受體右上腹前后徑與移植物的個體化差異（見下圖）；②GRWR除了具有預(yù)測LFSS的作用，還是臨床上用于預(yù)測小肝綜合征（SFSS）的最重要指標(biāo)，從而在術(shù)前杜絕供肝裁剪過度的風(fēng)險；③以上兩個參數(shù)測量簡便，不依賴于供體的影像學(xué)檢查，保證了供體在器官維護過程中的安全性。
該團隊完成全球首例離體減右后葉（eRPS）術(shù)后并于2021年1月發(fā)表于《ChineseMedicalJournal》。該術(shù)式的優(yōu)勢在于：①相比占肝臟體積60%-75%的右半肝體積，右后葉切除能有效保障足夠的殘肝移植物體積，避免SFSS；②除了足夠的肝體積，滿意的流出道是維持移植物功能的重要因素，該術(shù)式保留了右肝靜脈的完整性，從而最大限度保障了移植物總的流出道的完整性；③右后葉作為右肝的主要構(gòu)成部分，減右后葉可有效避免肋骨對其的擠壓。
在后續(xù)開展5例eRPS的基礎(chǔ)上，團隊在對成人LFSS外科預(yù)防策略流程進行總結(jié)的同時，并對eRPS手術(shù)流程進一步創(chuàng)新。
在體情況下行右后葉切除，較為簡單，往往可以阻斷供體的右后葉肝蒂；或經(jīng)門靜脈右后支注入ICG熒光顯影劑顯示右后葉流域（即右后葉的體表投影）。然而，離體情況下由于沒有入肝血流的實時灌注，上述兩種方法均無法在離體供肝上實施。如何在離體情況下確定供肝右后葉的區(qū)域是目前肝移植領(lǐng)域尚沒有解決的難點。
團隊基于大量肝臟手術(shù)的經(jīng)驗和對肝臟精細(xì)解剖的深入認(rèn)識，首次提出離體右后葉的體表投影方法，即根據(jù)三個解剖標(biāo)識：右肝靜脈根部，肝后下腔靜脈右側(cè)緣和Rouviere溝水平延長線，來確定離體供肝的右后葉區(qū)域。
團隊基于大量腔鏡肝切除的經(jīng)驗，創(chuàng)新性地提出手術(shù)入路，將腔鏡肝切除中的“頭側(cè)入路”引入到離體供肝右后葉切除中。因離體供肝可360。旋轉(zhuǎn)，頭側(cè)入路相對容易暴露肝內(nèi)右肝靜脈，從而更精準(zhǔn)地指導(dǎo)肝實質(zhì)離斷；同時，創(chuàng)新性地提出斷肝能量器械的組合應(yīng)用。團隊通過病例積累發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的“冷斷肝法”即鉗夾法實施右后葉切除術(shù)，在受體開放血流后，供肝的斷面出血較多。經(jīng)借鑒腔鏡肝切除中的“熱斷肝法”，采用CUSA聯(lián)合harmonic斷肝并結(jié)合AquamantysSystem對肝斷面止血，可明顯降低血流開放后的肝斷面出血。
據(jù)文獻檢索，該新術(shù)式為以四川大學(xué)華西醫(yī)院（HuaXi）命名的首個肝移植相關(guān)手術(shù)方式，也是首個以中國大陸醫(yī)院或者個人命名的肝移植相關(guān)術(shù)式，此項新技術(shù)標(biāo)志著華西醫(yī)院肝移植術(shù)式原創(chuàng)性創(chuàng)新得到國內(nèi)外肝移植領(lǐng)域權(quán)威專家的認(rèn)可和肯定，并受到歐美和日本肝移植領(lǐng)域權(quán)威專家的關(guān)注和肯定。日本東京圣盧克國際大學(xué)醫(yī)院肝膽及移植外科教授、主任ToshimiKaido教授對其高度贊揚。